Urologie

Die Prostata gehört neben Penis, Hoden, Nebenhoden, Samenblase zu den männlichen Geschlechtsorganen,gleicht in Form u. Größe einer Kastanie, umringt die Harnröhre,in welche auch ihre Ausführungsgänge münden,durch die im Bedarsfall die Spermaflüssigkeit hineingepumpt wird.

Die Prostata(zu deutsch Vorsteherdrüse)produziert Sekrete zur Verflüssigung und Aktivierung des Samens und bildet somit das Sperma.

Die Prostata ist das Organ  des Mannes,das jenseits der Lebensmitte am häufigsten erkrankt.Hierbei ist die gutartige Vergrößerung der Prostata (Prostatahyperplasie, BPH) mit Abstand die häufigste pathologische Ursache,die im allgemeinen sehr langsam fortschreitet. Etwa ab dem 45 Lj. beginnt die Prostata hormonell bedingt allmählich zu wachsen,wobei sie im Verlauf von wenigen oder mehreren Jahren meist Marillen- oder Pfirsichgröße erreicht.

Mindestens 70% aller Männer,die das 70 Lj. erreichen,entwickeln eine histologische BPH und bei 40% oder mehr treten Symptome einer Harnabflussstörung auf.Allerdings entwickelt sich die Erkrankung derart allmählich,dass die meisten Patienten gar nicht wahrnehmen,dass irgendetwas mit ihrer Blase oder Prostata nicht in Ordnung ist.Und so nehmen viele Männer das fortgeschrittene Sinken ihrer Lebensqualität schlicht als einen Teil des Alterungsprozesses hin,bis schließlich Harnwegsinfektionen,Harnverhalt  oder sonstige  Komplikationen die Oberhand gewinnen.

In Österreich leiden ca. 300000 Männer älter als 50 Jahre unter mäßigen und weitere 30000 unter stark ausgeprägten durch eine BPH hervorgerufene Beschwerden beim Urinieren.Die gutartige Prostatavergrößerung ist hinsichtlich Verbreitung und Kosten für das Gesundheitswese eine Volkskrankheit.

Typische Symptome sind häufiger Harndrang(auch in der Nacht),Nachträufeln,nachlassender Strahl beim Urinieren,unterbrochener Harnstrahl,Restharngefühl,gehäufte Harnwegsinfekte.In weiterer Folge kann es zu einer Überlaufblase mit einer Harnrückstaung bis ins Nierenbecken kommen.Dies kann die Nierenfunktion nachhaltig schädigen.Eine weitere ernste Komplikation ist der akute Harnverhalt,wenn der Betreffende plötzlich gar nicht mehr urinieren kann.

Im Gegensatz zum Prostatakrebs(prostatacarcinom),der vorwiegend in der äußeren Zone der Vorsteherdrüse vorkommt,entwickelt sich die gutartige Vergrößerung hauptsächlich in der inneren Zone,das heißt dem Bereich in unmittelbarer Nähe zur Harnröhre.

Das Hauptkriterium für Beschwerden liegt allerdings nicht in der absoluten Größe,sondern darin,wie stark der innere Ring der Prostata auf die Harnröhre drückt.

Das Prostatacarcinom ist eine Erkrankung des älteren Mannes mit einem Inzidenzgipfel zwischen dem 7. und 8. Dezenium.In den westlichen Industriestaaten steht das Prostatacarcinom hinter dem Bronchuscarcinom an 2. Stelle der tumorbedingten Todesursachen und ist derzeit beim Mann das am häufigsten diagnostizierte Karzinom.Diagnose,Therapie und Nachsorge haben sich in den letzten Jahren seit Einführung des PSA(prostata-spezifisches Antigen) stark verbessert.Liegt ein organbegrenztes Stadium vor und hat der Patient eine projizierte Lebenserwartung von zumindest 10 Jahren ,so stellt die radikale Prostatektomie die Therapie der Wahl dar.Bei Patienten mit einer höheren Comorbidität liefert die Strahlentherapie oder Hormontherpie zufriedenstellende Ergebnisse.

Liegt ein metastasiertes Prostatakarzinom vor,ist die antiandrogene Therapie nach wie vor der Goldstandard.Chemotherapie oder Gen-Therapieversuche haben in diesem Fall  derzeit noch keine berfriedigenden Ergebnisse gezeigt.

Eine Sonderstellung nimmt das << Watchful-waiting>> ein. Patienten mit gut bis mässig differenzierten,organbegrenzten kleinen Prostatakarzinomen(z.b inzidentielle Carcinome nach Turp,pT1a)benötigen nicht immer eine Behandlung.Insbesondere bei älteren Männern kann eine watchful-waiting-Strategie angewendet werden.Handelt es sich um einen Jungen Patienten(Lebenserwartung ca 20 J) ist eine spätere Behandlung wahrscheinlich.

Die beiden wichtigsten diagnostischen Schritte sind die digito-rektale Untersuchung(DRU,Abtasten der Prostata über den Enddarm mit dem Finger) und die Analyse des PSA(Serummarker welcher mit einer Blutabnahme bestimmt wird).Beide Untersuchungen ergänzen sich.Etwa 20% der Prostatacarcinome sind Psa-negativ(werden also nur mittels Tastuntersuchung entdeckt) und 60-80% werden nur aufgrund des erhöhten Psa-Wertes bei unauffälligem Tastbefund aufgedeckt.

BEI POS. TASTBEFUND und/oderPOS.PSA ist eine ultraschall-gezielte prostatastanzbiopsie (Gewebsprobeentnahme zur histologischen Untersuchung durch den Pathologen)INDIZIERT.

DIE VORSORGEUNTERSUCHUNG(DRU+PSA) sollte bei jedem Mann ab dem 45 LJ 1x jährlich durch einen Urologen durchgeführt werden.

Kommt in der engeren Verwandtschaft(Großvater,Vater,Bruder,Onkel) ein Prostatacarcinom vor ,sollte die Vorsorgeuntersuchung berits ab dem 40 LJ 1xjährlich durchgeführt werden.Das wichtigste in der erfolgreichen Behandlung des Prostatacarcinoms ist die Früherkennung.Je früher man die Erkrankung diagnostiziert,desto eher kann eine Heilung erreicht werden.

Seit Einführung des PSA-Wertes können 70% der Prostatacarcinome im Organbegrenzten Stadium entdeckt werden!!!!!

 
PSA

INDIKATION zur PSA-ABNAHME :

• TUMORVORSORGE

• THERAPIE u.VERLAUFSKONTROLLE BEI PROSTATACARCINOM

Das prostataspezifische Antigen ist ein Glykoprotein mit  einem Molekulargewicht um 33000 Dalton und wurde erstmals 1979 von der Arbeitsgruppe um Wang beschrieben.Dieses Eiweißmolekül wird sowohl in benignen(gutartigen) als auch in malignen(bösartigen) Epithelzellen der Prostata gebildet.Somit ist das Psa kein carcinomspezifischer Seummarker.PSA liegt im Blut sowohl an Eiweiße gebunden als auch frei vor.

Die Halbwertszeit im Blut beträgt ca 2 Stunden,es kann bis zu 2 Wochen dauern,bis das Psa (z.b nach radikaler Prostatektomie) einen nicht mehr messbaren Bereich erreicht.

Erhöhte Psa-Serumkonzentrationen können neben dem Prostatacarcinom auch bei:

• Zunehmendem Alter

• BPH(gutartige Prostatavergrößerung)

• Prostatitis(Entzündungen der Prostata)

• Harnwegsinfektionen

• Nach Manipulationen(z.b DRU,Radfahrer-harter Sattel!!!!)

• Kurz zurückliegender Ejakulation

• Kurz zurückliegender Katheterisierung

• Interferierender Substanzen(Medikamente z.B :

• Calziumantagonisten,Vasodilatatoren,Koronartherapeutika) erhöht sein.

Die zusätzliche Bestimmung des prozentualen Anteils des freien-Psa am Gesamt-Psa(f-Psa%) erhöht deutlich die Sensitivität und Spezifität,Patienten mit Prostata-Ca zu erkennen und stellt damit einen wesentlichen Fortschritt in der Diagnose des Prostata-Ca dar!

Die meisten Studien empfehlen bei Gesamt-PSA Werten von 2,0-20,0ng/ml die Bestimmung des freien-Psa.

Jedoch muß betont werden, dass ein einzelner PSA-Wert nicht mehr zur Entscheidung bezüglich einer Prostatastanzbiopsie beitragen sollte. Der Verlauf des Psa-Wertes im Rahmen einer Langzeitbeobachtung (Psa-Velocity) ist entscheidend. Die Dynamik dieses Markers unterscheidet sich bei Patienten mit einem Prostatacarcinom deutlich von jenen mit einer gutartigen Veränderung.

Letztendlich muß mit dem Urologen ihres Vertrauen sowohl in der Vorsorge als auch in der Nachsorge das jeweilige Vorgehen individuell besprochen werden.

Ein eigenes Kapitel ist der PSA-Wert in der onkologischen Nachsorge als Indikator für ein TUMORREZIDIV.
  

PSA-Progress nach Operation:

Dzt gibt es noch keinen internationalen Konsensus über die genaue Definition eines so genannten biochemischen Progress, d.h einen erneuten Anstieg des PSA-Wertes nach primärer Operation.

Bei 45% der Pat steigt  der PSA-Wert nach 2 Jahren an, bei 75% kommt es innerhalb der ersten 5-8 Jahre zu einem Progresss sei es in Form eines Lokalrezidivs, sei es disseminiert in Form von Metastasen.

Die Wahrscheinlichkeit für einen Tumorfortschritt ist gegeben  wenn nach der OP ein PSA-Wert von  = 0,2 ng/ml gemessen wird.  Das biochemische Lokalrezidiv ist definiert n ASTRO-Kriterien, d.h wenn der Pat einen 3 maligen  PSA-Anstieg nach Erreichen des PSA-Nadirs nach Primärtherapie erleidet.

Behandlungsmöglichkeiten im Falle eines Lokalrezidivs sind eine percutane Bestrahlung, e.v ein erneuter Eingriff, im Falle von Fernmetastasen eine Hormontherapie oder Chemotherapie.
  

PSA-Progress nach Radiation:

Auch hier gibt es keinen Konsensus über den optimalen Nadir (tiefster Psa-Wert nach einer Therapie) nach Bestrahlung. Der PSA-Wert sollte zumindest zw 1-4 ng/ml nach perkutaner Bestrahlung liegen.  Allerdings muß man einen reversiblen PSA-Anstieg (Bounce Phänomen)  innerhalb  der ersten 1-2 Jahre nach Therapie berücksichtigen.
  

PSA-Anstieg nach Hormon oder Chemotherapie:

International gilt , dass bei Pat nach der ersten Hormontherapie ein Abfall des PSA-Wertes auf unter 4 ng/ml angestrebt werden soll.

Bei peripherer und zentraler Hormonblockade sollte zumindest ein 50%-iger Abfall des PSA-Wertes vor Hormontherapie innerhalb der ersten 8 Wochen erreicht werden.

 Bei  Hormonresistenz und steigenden PSA-Wertes wird zumeist eine Chemotherapie angewendet.